广宇：从中国医生收入谈起

把话题回到医生。自古以来医生都被认为是高尚的职业，行医者要具备医德，有很高的道德规范。特别是不能嫌贫爱富，救死扶伤时要平等对待众生。

医生贪污的行为在中国好像大家都习以为常，为了找好医生看病或者动手术时为了让主刀医生更加尽责而塞红包普通人也不觉得过于不妥，甚至很多病人还是心甘情愿的，医生不收红包他们反而不放心。这样的事情对很多不了解中国的海外民众来说是不可想像的。在绝大多数国家，医生这个职业就是身份和财富的象征，医院和诊所本来就是名正言顺的高收费（病人自费程度受到国家补贴和保险影响），医生又有什么必要动贪污的歪脑筋呢？

这是中国医疗的一大怪相，医生正当收入与其身份地位极端不符。失败的医疗制度改革是根本原因。计划经济时代，医疗服务也是计划内的公共资源，几乎免费向民众提供，资金来自政府拨款和工作单位对医药费的报销。计划经济破产后中共被迫进行经济改革，绝大多数工厂都转变为私有制，事业单位（如学校等）一般维持国有并由国家财政拨款支持。而医院则非常特殊：表面上看它还是具有公益性质的国有事业单位，挂号费极低，人人都看得起病；可实质上国家却要求公立医院自负盈亏。国企改制之后也不再承担员工的医药费，而是建立了医保制度。医保涵盖了大量基础药物，也能够报销一定程度的住院费用，看起来似乎还不错？可是很多人不知道的是医保基金对医院每个月都有报销额度限制，医保范围内的药物也有数量限制。那如果病人按照医保规则合理治疗用药但超过了医院的配额怎么办？后果医院自负（亏损）！想不到吧？又要马儿跑，又要马儿不吃草。内私外公的尴尬处境让医院无所适从。既然医院不能收取高额诊费又无法获得政府补贴，盈利压力之下就只能想法设法开源节流了。

如何开源？羊毛出在羊身上，医院的收入来自病人，既然不能提高诊费，那就让他们多做昂贵的检查项目，多开昂贵的保外药物和吃不死人的中成药，很多医院的药还特贵（相比于外面的药房），而且处方还用代号加密让你只能在院内购买。至于节流那就是减少保内药物处方，控制医生数量和收入从而实质限制了每位病人获得服务的时间和质量。这还都是合法的手段。为了赚钱很多医院也开发出各种灰色行为，比如虚报消耗品数量，药品和医疗器械以次充好（国产代替进口）等等。医院要赚钱，医生们当然也要赚钱。医院做着各种小动作搞灰产赚钱，医生们当然不能满足于寒酸的死工资，也得想方设法搞钱。有些医生医术高明，将自己的技术优先提供给愿意给红包的病人，也算是凭本事吃饭。也有的医生从药代拿回扣，专门给病人推荐昂贵的药物，这就有违医德了。不管怎么说，医院和医生都赚到了钱，皆大欢喜。

宴席总是要有人买单的。医院和医生都赚到了钱，患者付出的金钱和接受的服务质量一定会受到影响。对于中国的看病体验一直有两种极端的看法：一种是中国看病非常便宜，三甲医院挂号费低于发廊洗剪吹，人人都看得起病，甚至很多人在国外生病了还特意飞回国看病；相反的看法则认为中国看病难看病贵，好医院人满为患根本挂不上号。其实这两者并不矛盾，经济学告诉我们低于市场规律（供需关系）的价格必然会带来商品的紧缺。对中国看病体验的矛盾认识和预期也直接导致了畸形的医患关系。

医闹这种西方国家几乎闻所未闻的现象在中国似乎层出不穷，普通的医患关系在中国也十分紧张。从患者的角度看，他们觉得公立医院是国家出钱的公益单位，应当让自己获得廉价优质的医疗服务。可当他们实际去看病时却发现虽然挂号费确实很便宜可是想要挂上却很难，好不容易挂上号，在等候室忍着病痛坐了半天冷板凳才终于见到医生，但医生常常只是撇两眼问几个问题不到两分钟就开检查开药了，最后检查费和药费一大堆却没几个能用医保报销。全程医生护士药师全是不耐烦的态度，搞不清楚的地方寻求帮助也被冷嘲热讽，在窗口多问两句还要被后面的病人抱怨你耽误时间。可是从医护的角度来看他们每天都要接待超量的病人，自己忙得都没有时间吃饭，根本不可能在每个病人身上消耗过多的时间，病人自身搞不清楚状况不专业不配合拉低了自己的工作效率。结果医患双方都是一肚子怨气。这其实反映出中国的医疗资源极度紧张。

很多人不理解，从统计数据来看中国的医疗资源并不算太差啊，医生数量占人口比例并不很低啊。这就反映出了中国医疗的另一种怪像——无效医疗资源浪费严重。试问各位中国城市居民生病了选择去哪家医院？是不是都想去三甲医院或当地的大医院？甚至很多人还要不远万里去北京上海等大城市求医。他们为什么不去小医院、卫生所、社区门诊？因为那些地方医生经验太差，看不好病。我本人曾在国内一所有数万师生的重点大学学习，学校有自己的校医院，独栋建筑，看着挺像回事，科室也很齐全。我有一次牙齿不舒服去挂了牙科的号，一路上只见各科室都几乎没有病人，医生全在聊天。到了牙科那儿医生用肉眼（注意没有使用任何工具，包括放大镜之类）看了看我的牙，说她看不出任何问题就把我打发了。这绝不是个例，而是普遍现象。对于中国医生的医术网上舆论也是两极分化：有人觉得他们医术高超，对疑难杂症判断准确经验丰富；也有人觉得大多数基层医生都是庸医，大病不会看小病看不好，还常常误诊误判乱开药。其实这二者也不矛盾，因为有限的好医生都集中到了大医院中，而且超强的工作量又逼着他们积累下足够的经验。小医院无人问津，有限资质的医生就更难获得提升。最终这些小医院小诊所都变成了无效浪费的医疗资源，有效的医疗资源比纸面数字严重缩水，造成了大家看病难挂号难的问题。

相对于西方国家，中国的医生社会地位并不高，合法收入也很有限，因此医学院的生源质量也一般。在美欧等地，医学院（即使是非名牌大学医学院）只招收最优秀的学生，而且医学院规模与社会需求相适应，经过严格选拔和培训的学生基本都可以成为医生并获得地位和财富。中国的医学院则分布于各层级大学中，高考招生分数也覆盖了一本和二本（以前甚至还有专科），许多人成绩并不算优秀。毕业生的出路也没有保证，大医院竞争激烈，很多三甲医院非博士不要。小医院收入太低而且没有发展前途很多人也不愿去，最后大量毕业生改行，浪费了学校医疗培训的资源。很多大医院唯独儿科十分缺人，招收医生的标准可以下调到本科毕业。但缺人的原因却是更加紧张极端的医患关系，家长们对于宝贝孩子（很多还是独生子女）被“虐待”（其实是正常的治疗）无法忍受而常常对医护大打出手。被嫌弃的儿科招不到好医生，医疗质量更差，医患关系也会更差，中国特色恶性循环。

优质的医疗资源在任何国家都是昂贵稀缺的，西方国家也不例外。那么西方国家又是如何充分利用有限的医疗资源，尽量做到合理分配和维持良好的医患关系呢？一般来说，他们都有分级诊断的体系和公私并立的系统。分级诊断就是指由家庭全科医生负责病人的初级诊断和对慢性病的维持控制，当家庭医生无法处理时才转诊相应的专科医生。这样的好处是可以充分利用社会医疗资源，不会出现病人无论大病小病都拥堵在大医院的现象。公私并立指的是同时拥有公立医院（免费或部分财政补贴）和私立医院（患者全自费，包括公立医院中的自费服务）。公立医院提供免费或低价的医疗，但资源有限，病人需要排队，但不是严格按照先到先得的原则，而是需要家庭医生判断缓急来安排优先级。私立医院价格更贵但资源更充足，通常医生素质也会更好（因为收入高），富人可以通过财力换取更快更好的服务。无论公立还是私立，医生们的收入都很高，他们不会搞灰色收入败坏自己的名誉，也不会接受过量的病人，确保每个病人的就诊体验。